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제
호
1.
구조대상자또는응급환자인적사항
연번 성명 생년월일
주 소
비고
2.
신고접수일시
: 년 월 일( : )
3.
사고발생장소
:
4.
사고및질환
:
5.
구조 구급대
ㆍ
:
6.
이송의료기관
:
7.
병원도착시간
:
위 사실을
?
119
구조 구급에 관한 법률 시행규칙
ㆍ
?
제 조제 항에 따라 증명합니다
19
2
.
년
월
일
○○
소방관서장
직인
481●

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