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2018년 경기도 영유아통계 결과
???? 장애인 등록 및 서비스 신청서
■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제1호서식]
(제1쪽)
처리기간
접수번호
접수일자
별도안내
1)
성명
영문성명
주민등록번호(외국인등록번호또는국내거소신고번호)
성별
[ ]남 [ ]여
장애인
사회보장
(신청인)
[ ]수급자
[ ]차상위계층
[ ]기타
(현)주소
전화번호
(전)주소
전입일자
한글
신청인과의
주민등록번호(외국인등록번호 또
성
보호자
관계
는 국내거소신고번호)
1)
영문
명
(세대주)
주소
전화번호
[장애유형]
보행상 장애
([ ]있음
[ ]없음)
기타 :
입소 시설명
장애부위
장애명
중복장애명
및 상태
ㆍ 해당란에 √ 표시
[ ]「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 진단기관
상담소견
에 장애진단을 의뢰
[ ]「장애인복지법 시행규칙」 별표 1에 따른 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨
[ ]장애인보조기구 지원
[ ]특수교육
[ ]취업알선
[ ]직업훈련
[ ]기타
복지욕구
[ ]장애수당 등
[ ]학비
[ ]자금대여
[ ]시설입소
국가유공자와 지원대상자로서 상이등록자(상이등급 1급 ~ 7급) 여부: [ ] 해당
[ ] 비해당
[서비스 신청]
서비스 종류
신청 구분
재발급/반납 사유
ㆍ 재발급 사유
[ ]장애인등록([ ] 복지카드 신청)
[ ]신규
[ ]기간만료 [ ]훼손 [ ]분실
[ ]기재사항 변경
[ ]기타
[ ]장애인사용자동차등표지발급신청
[ ]신규
[ ]재발급
ㆍ 반납사유
[ ]장애인보조기구
[ ]사망 [ ]양도ㆍ증여 [ ]폐차
[ ]교부 [ ]대여 [ ]수리
교부(대여ㆍ수리) 신청
[ ]등록말소
[ ]기타
[ ]분실[ ]훼손[ ]보호자변경[ ]기타
[ ]장애인등록증 재발급 신청
[ ]재발급
[ ]신용카드등과통합된등록증교부신청
[ ]카드전환(
?
)
1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
324 ?

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